부모교육 기관 신청서

의뢰정보	기관명		담당자 성명/직위
담당자 휴대전화		담당자 유선전화
주 소		이메일
일 시	20 년 ( )월 ( )일 ( )요일 ( 00:00 ~ 00:00 )
주 소	우편번호 ( )	교육인원	총인원
남자	여자
강사대기실	OO관 O층 OO실	진행방법	① 대면 □ ② 화상 □
요청사항	※ 대면교육 : 컴퓨터, 빔 프로젝터, 교재출력, 효과성평가질문지 실시 협조 ※ 대면 강의 진행시 강사가 컴퓨터 사용이 가능하도록 협조 부탁드립니다. ※ 비대면교육 : 화상회의실(ZOOM), 효과성평가질문지 실시 협조
주의사항	※ 본 교육자료의 저작권은 서울시인터넷중독예방상담센터에 있으며. 자료의 임의적 복제 또는 배포는 「저작권법」에 따라 5년 이사의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 해당하는 처벌을 받을 수 있습니다(「저작권법」 제 136조 제 1항). ※ 신청서 작성 전 반드시 프로그램 담당자와 전화(일정)확인바랍니다. (예방교육 담당: 02-912-6413, 부모교육 담당: 02-912-6417) ※ 신청서에 기관장 직인을 날인하여 (메일: gbiwill@hanmail.net / 팩스: 02-912-6418)로 전송 후 전화 확인바랍니다. ※ 신청접수 완료 후 기관의 사정으로 ‘당일 교육 취소 시“ 기관에서 일부 강사료를 부담하셔야 합니다. ※ 예방교육 시 교육 확인을 위해 얼굴이 드러나지 않도록 진행장면을 촬영하며, 향후 프로그램 홍보에 사용될 수 있습니다.
위 내용을 확인하셨습니까?	예		아니요
교 육 내 용 (택 1)	① 미.소.지.기- 자녀 발달연령에 따른 부모교육 □ ② 인터넷‧스마트폰 사용 세대공감 – 자녀의 스마트폰 사용 이해하기 □ ③ 디지털 유해환경 교육 – 디지털 유해환경과 부모님의 대처방법 □
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계	□기관연계	□홈페이지	□S N S (페이스북, 인스타그램, 카카오톡, 카페, 블로그, 유튜브 등)	□홍 보 지
□유스내비	□지인소개	□센터이용자	□기 타	자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
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위와 같이 강북인터넷중독예방상담센터의 부모교육을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인)
* 문 의 : 시립강북인터넷중독예방상담센터 최경원 Tel) 02-912-6417